Com­ment sor­tir la san­té d’une logique comp­table et technocratique ?

Com­ment sor­tir la san­té d’une logique comp­table et technocratique ?

Par Eric Bianchi

Mon­sei­gneur le Comte de Paris vient récem­ment de s’exprimer dans une tri­bune au sein de « Poli­tique Maga­zine » sur les pro­blèmes locaux de santé.

Cette tri­bune est dou­ble­ment sur­pre­nante car elle aborde un sujet où il est rare de voir les « poli­tiques » s’aventurer. Je n’ai pas sou­ve­nir qu’un des can­di­dats à la pré­si­den­tielle de 2017 ait pla­cé la san­té et l’accès aux soins comme un des élé­ments impor­tants de sa cam­pagne. Cha­cun était res­té très dis­cret sur le sujet et les visites sur le ter­rain pra­ti­que­ment inexis­tantes. Elle est aus­si sur­pre­nante par l’angle choi­si, celui de la proxi­mi­té. Point de grands dis­cours ou de consi­dé­ra­tions géné­rales aux­quels nos poli­tiques nous ont habi­tué. Non, un simple constat sur le quo­ti­dien des Fran­çais et la recherche de solu­tions simples, prag­ma­tiques, peu coû­teuses. Mon­sei­gneur montre ain­si une proxi­mi­té avec le quo­ti­dien des Fran­çais qu’on ne retrouve pas chez nos dirigeants.

Cepen­dant, nul ne se voile la face, et sûre­ment pas l’auteur de la tri­bune, ce n’est qu’un des aspects du pro­blème ou des pro­blèmes qui entrainent notre sys­tème de soins vers le néant. La démo­gra­phie médi­cale en fait par­tie. Les pro­blèmes démo­gra­phiques touchent en même temps toutes les pro­fes­sions médi­cales et para­mé­di­cales avec des causes diverses pour cha­cune. Le nombre de méde­cins dis­po­nibles a quant à lui dimi­nué depuis de nom­breuses années. Cette dimi­nu­tion est l’effet d’idées géniales de tech­no­crates des années 80. Ils avaient décré­té que le défi­cit de la Sécu­ri­té Sociale était dû aux méde­cins qui pres­cri­vaient trop. Donc pour eux moins de méde­cins = moins de pres­crip­tions = dis­pa­ri­tion du défi­cit. En fai­sant un ratio, ils avaient déter­mi­né le nombre de méde­cin idéal pour selon leur cal­cul abou­tir à un équi­libre finan­cier. Ils avaient oublié de dis­cu­ter avec les tech­no­crates du bureau voi­sin qui leur auraient expli­qué le prin­cipe d’une courbe démo­gra­phique qui allait entrai­ner auto­ma­ti­que­ment une dimi­nu­tion des méde­cins et en paral­lèle une aug­men­ta­tion des demandes en soin. Je suis triste aujourd’hui pour mes anciens cama­rades d’université reca­lés avec 12 de moyenne alors qu’il fal­lait 12.2 pour être admis­sible au concours. Au lieu de leur avoir per­mis de suivre leur voca­tion, il a fal­lu ouvrir la porte à des méde­cins étran­gers à la for­ma­tion et au niveau sujets à discussion.

Si les tech­no­crates des années 80 sont à la retraite (sûre­ment bien épaisse), ras­su­rez-vous, ils ont été rem­pla­cés et les dog­ma­tiques sont tou­jours à l’œuvre.

Dans les hôpi­taux, les buts des dif­fé­rentes lois des années pas­sées ont tou­jours été de dépos­sé­der les méde­cins de « leurs pou­voirs » au sein de l’établissement au pro­fit des direc­teurs et de leurs dif­fé­rents sbires. A force de rabâ­cher aux méde­cins qu’ils ne pou­vaient plus déci­der et qu’ils étaient des sala­riés comme les autres, ils ont inté­gré l’information et pris l’administration aux mots en deman­dant l’application des 35h, les repos de garde, etc.… etc.… L’hôpital au sens large du terme doit main­te­nant payer les gens pour leur tra­vail et non plus comp­ter sur le dévoue­ment et la bonne volon­té pour les­quelles l’administration n’était de toute façon pas recon­nais­sante. L’époque n’est plus aux sacer­doces dans le monde de la santé.

Il existe aus­si un pro­blème de conti­nui­té des poli­tiques alors que la réno­va­tion de notre sys­tème néces­site de s’inscrire dans la durée. Un méde­cin qui finit sa for­ma­tion aujourd’hui, en comp­tant 10 ans en moyenne de for­ma­tion, aura connu 3 pré­si­dents de la répu­blique, 4 pre­miers ministres pour presque 10 gou­ver­ne­ments et un nombre indé­fi­ni de ministre de la san­té, de la soli­da­ri­té, de l’Education Natio­nale et de l’Enseignement Supé­rieur. Com­ment ima­gi­ner une logique de san­té publique quand les poli­tiques changent au gré des gou­ver­ne­ments avec des réformes qui par­fois sont effec­tuées sans concer­ta­tion de l’ensemble des acteurs. La der­nière réforme de l’Internat modi­fie les par­cours de for­ma­tion pour per­mettre à l’hôpital de béné­fi­cier d’une main d’œuvre bon mar­ché au détri­ment des for­ma­tions et de la méde­cine de ville.

Enfin der­nier point abor­dé ce jour, celui de la cer­ti­fi­ca­tion des éta­blis­se­ments. Il s’agit de pro­ces­sus natio­naux aux­quels tous les éta­blis­se­ments doivent se sou­mettre. Il en découle de nom­breuses dif­fi­cul­tés et lour­deurs. Tous les éta­blis­se­ments sont sou­mis aux mêmes règles que vous soyez un hôpi­tal local de l’arrière-pays mon­ta­gneux ou un pres­ti­gieux CHU en centre-ville. Ces pro­ces­sus sont main­te­nant accom­pa­gnés de mesures dis­ci­pli­naires. Si le tota­li­ta­risme ce n’est pas d’empêcher les autres de par­ler mais de faire en sorte que tout le monde dise, pense et fasse la même chose, on peut se deman­der si ces pro­ces­sus dit « qua­li­té » ne sont pas un ver­sant du tota­li­ta­risme mou de notre socié­té. Contrai­gnants, ils sont aus­si chro­no­phages. Pour ma part, ils occupent sur une semaine trois demi-jour­nées sur dix de mon emploi du temps avec des pointes à six demi-jour­nées par semaine. 

En rug­by on dit sou­vent que quand les choses ne vont pas bien, il faut reve­nir aux fon­da­men­taux, mêlée, touche, jeu au pied. Pour nous c’est un peu pareil, lais­ser du temps à l’aide-soignante et l’infirmière auprès du patient, lais­ser le méde­cin avec ses patients avec un pou­voir de déci­sion seraient déjà la base d’une réforme au lieu d’inventer de nou­velles usines à gaz, comme le fait l’HAS, qui seront encore une perte de temps clinique.

Déver­ser des mil­liards à fond per­du ne chan­ge­ra pas la situa­tion, il faut s’inscrire dans la durée, être prag­ma­tique, proche du ter­rain, res­pec­ter les par­ti­cu­la­rismes des pro­fes­sions, des modes d’exercice, des espaces géo­gra­phiques et repla­cer la san­té au cœur des enjeux et non plus la régu­la­tion médi­co-éco­no­mique, autant d’éléments néces­saires à un sau­ve­tage de notre sys­tème de soins. Autant d’éléments avec les­quels la répu­blique avec sa volon­té de nivel­le­ment uni­fi­ca­teur et son dog­ma­tisme bureau­cra­tique n’a jamais brillé. Ce qui ne nous per­met pas de finir sur une note très opti­miste pour les mois et les années qui viennent.

Dr Eric Bian­chi, Méde­cin spé­cia­liste MPR (Méde­cine Phy­sique et de réadap­ta­tion) Chef de service